病历书写基本规范与管理制度

1、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改，删改，倒填，剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认综合征，要写英文全名。

4、术后化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成。实习医师，进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重，急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8h内完成。

8、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病历应随时记录，病情平稳72h后允许2～3d记录1次病程日志，慢性患者允许5d(含休息日)记录1次。

9、阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室写"转科记录(转出记录)"，转入科室写"转入记录"，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写"交班记录"，接班医师写"接班记录"。

11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师，科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24h内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期，时间。用北京时间24h方法，阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9:20。

14、各种病历记录均应按卫生部及省主管部门制定并下发的《病历书写》规范要求认真书写。