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靖江市2014年城乡居民医疗保险政策问答来源: 发布时间:2014-5-27 17:46:35 |
温馨提醒:一、请您务必在规定时间内到户籍所在地的村(居委、社区)办理参保手续,逾期不予办理。二、参保卡连续使用,不再每年发卡,请您务必保管好您的参保卡,就诊时携带参保卡和身份证,以便在定点医院直接结算补偿费用。三、如参保卡有错误或遗失,请携带身份证或户口簿,办理者身份证,到市人社局城乡居民医保处(市人社局二楼39-43号窗口)办理更正或补卡手续。四、参保人员患病住院应尽可能地选择基层医疗机构(社区卫生服务中心、站)诊治,大病可选择二级医疗机构诊治,因受本市医疗条件和技术限制不能诊治的,经批准可转往上级指定医院诊治。 一、参加城乡居民医疗保险的对象1、本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的全体城乡居民(含老年人、未成年人、自由职业人员、非正式就业人员)。2、在本市居住一年以上未参加城镇职工基本医疗保险的非本市户籍人员。3、在城乡居民医保上一缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵、刑满释放、解除劳动教养的人员可以参加当年度的城乡居民医保。新生儿出生30天之内参保的,自出生之日起享受城乡居民医保待遇,出生30天之后参保的,自缴费的次月起享受城乡居民医保待遇。此类人员在本辖区人力资源和社会保障所办理当年度的参保缴费手续。 三、城乡居民医保的筹资标准2014年的筹资标准为每人480元,其中农民个人缴纳80元,市、镇两级政府按每位参保人员400元进行补助。经市民政部门、市残联确定的重点优抚对象、低保户、五保户、重度残疾人参保费用由各镇政府(办事处)统一缴纳。四、并轨后的城乡居民医保新的特点1、城乡居民医保是原来的新农合和城镇居民医保合并形成的新的保险,综合了原来两种保险的优点,更加惠及参保人员。2、增加药品、诊疗、服务设施项目的可报种类和比例,逐步过渡到城镇职工医保的三个目录,综合补偿比平均提高5个百分点。3、将符合条件的村、社区卫生服务机构施行门诊统筹“即发即补”。4、将部分康复项目纳入保障范围。 5、继续对恶性肿瘤、儿童先心病、白血病、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病等进行二次补助,同时将血友病、唇腭裂、I型糖尿病、急性心肌梗塞、脑梗死等重大疾病列入二次补助范围。五、医疗待遇 1、门诊统筹补偿:参保人员在一级医疗机构和社区卫生服务机构就诊的符合补偿规定的门诊费用,按50%给予补偿,每人每天补偿限额40元,一个年度内最高补偿额为300元,医疗救助对象最高补偿400元。参保的学生在全市定点医疗机构的门诊费用也按上述标准补偿。2、 住院补偿办法和标准:住院医疗费实行补偿范围内的费用超过起付标准以上按比例补偿的办法,并设定年度累计最高补偿金额。参保人员住院医疗费用起付标准以下(含起付标准)由个人负担。起付标准:一级医院400元,二级医院600元,三级医院800元,外出转诊1100元。范围内费用在起付标准以上按比例补偿:一级定点医疗机构和社区卫生服务中心的费用补偿比例为80%。二级定点医疗机构的费用补偿比例为65%。三级定点医疗机构、市外指定医院转诊的费用补偿比例为55%。市外非指定医院转诊的费用补偿比例为45%。参保学生的住院补偿比例按上述标准增加10%。城乡居民医保年度累计住院补偿最高限额为15万元。3、慢性病、特殊病医疗费用补偿(1)参保人员患有以下疾病的门诊费用可享受慢性病补偿:慢性病毒性肝炎、免疫性肝炎、糖尿病合并并发症、高血压病Ⅱ期以上、慢性心衰、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、帕金森氏病、慢性溃疡性结肠炎、重症肌无力、扩张性心肌病、癫痫、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、骨髓异常增生综合症、运动神经元病、多发性肌炎、皮肌炎、银屑病、肝硬化、脑血管意外后遗症、颅内良性肿瘤、风湿性心脏病、慢性肾炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、克隆氏病。上述慢性病经确认后,其补偿范围内医疗费用起付段设定为400元,起付段以上补偿60%,年补偿限额4000元。参保学生的门诊补偿比例按上述标准增加10%补偿。(2)特殊病:恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗的病人经审批后,其门诊补偿范围内医疗费用按住院补偿规定执行。(3)慢性病和特殊病补偿费用累计不得超过居民医保最高补偿限额。六、城乡居民医保费如何缴纳1、缴费工作由各镇(办事处)组织实施,各镇人力资源和社会保障所具体实施。负责征收本辖区内农民个人的城乡居民医保保费,缴费形式、缴费地点由各地自行确定,并指定专人负责认真做好筹资工作。2、居民按照本辖区政府规定,在规定的地点和时间内及时参保缴费,逾期不予办理。3、居民参保时要提供身份证(户口簿)和原参保卡。负责筹资的工作人员要认真核对或填写参保人员登记表,以住户为单位,按照户口簿准确填写农民的姓名、性别、身份证号码、所住的村、组号,及时出具“江苏省城乡居民医保基金收款收据”,并正确录入参保人员信息,做到人、表、钱、卡相符,做到一个不错、一个不漏。 七、如何就医及办理转诊手续 (一)市内住院参保人员患病需住院时,应携带参保卡、身份证(户口簿)在就诊医院办理住院登记。出院时凭患者参保卡、身份证(户口簿)、出院小结在就诊医院结算城乡居民医保补偿费用,如因急病转院等特殊原因,最迟不超过7日,否则不予补偿。(二)转外住院1、因病情需要赴市外定点医疗机构诊治时,在市二级医院填写《靖江市城乡居民医保外出就诊申请表》,科主任签署意见,医院负责人批准,及时到市城乡居民医保处备案。危、急、重病人可先转诊,7个工作日内补办手续。转诊手续一次有效,再次转诊需重新办理转诊手续。 2、参保人员在市外探亲时因病住院发生的医疗费用可以参照市外医疗机构补偿办法执行,但要提供外出探亲等相关证明。八、在外地定居或长期在外打工者如何办理异地就医和补偿手续在异地居住或工作学习连续超过6个月(含6个月)的人员,可申办异地就医。凭居住地社区证明、暂住证、工作或学习证明到市城乡居民医保处申办异地就医手续。参保人员可在异地居住所在地自行选择1-3家当地医保定点的公立医院作为就诊医院,经市城乡居民医保处批准后方可补偿住院医疗费用。异地就医人员住院医药费用先由个人垫付,出院后一个月内凭就诊医院的出院小结、收费单位盖章的医药费用总清单、正规电脑收据、参保卡、《靖江市城乡居民医保参保人员异地就医申请表》、身份证或户口簿到市城乡居民医保处申请报销,市城乡居民医保处在7个工作日内按比例审批结付。 九、城乡居民医保不予支付的诊疗服务项目 (1)综合服务类 挂号费、病历工本费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。(2)医技诊疗类尸体解剖与防腐处理、计划生育、不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目、自身免疫疾病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等、医疗鉴定及各种科研临床验证诊疗项目、正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、相机与录象监测。(3)临床诊(治)疗及手术项目类输血、属于美容类的非治疗移植、口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复、涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目、各种美容,健美项目、减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术等、特需服务类、其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。(4)中医及民族医诊疗类磁热疗法、内科病推拿、中药蒸气浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导、煎药费等。(5)特殊医用材料类属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料、自费治疗项目使用的医用材料、各种器官或组织移植的器官源或组织源。(6)生活服务项目和服务设施类电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、膳食费、文娱活动费及其他特殊生活服务费用。(7)其他类在本市非定点医疗机构就诊所发生的费用。因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、服(吸)毒、自残自杀(精神病人除外)、交通事故(有第三方责任)、境外就医、工伤、违反法律法规的其他情形等所致的医疗费用。 |
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