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靖江市城乡居民基本医疗保险实施办法
来源: 发布时间:2014-5-27 10:59:15

各镇人民政府(办事处),开发区管委会,市各委、办、局,市各直属单位:
  《靖江市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府常务会议讨论通过,现印发给你们,希认真遵照执行。
  靖江市人民政府
  2013年8月2日
  靖江市城乡居民基本医疗保险实施办法
  第一章  总则
  第一条  为构建城乡一体的基本医疗保险制度,健全全民 医保体系,提高城乡居民医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省新型农村合作医疗条例》、《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(苏政发〔2007〕38号)等法律法规和文件精神,结合我市实际,制定本办法。
  第二条  本办法所称城乡居民基本医疗保险,是指由政府组织、引导、支持,城乡居民自愿参加,以大病(住院)统筹为主,适度门诊补偿为辅的城乡居民基本医疗互助共济保险制度(简称居民医保)。
  第三条  居民医保按照以收定支、收支平衡、略有结余和先缴费后享受统筹待遇的原则建立,筹资标准和保障水平与我市社会经济发展水平相适应,坚持依法管理。
  第四条  市人力资源和社会保障部门主管本行政区域内的居民医保工作。负责居民医保工作的组织实施和监督管理;制定和调整居民医保的相关政策;负责定点医疗机构的资格审查和确定;协调、检查、监督经办机构的业务管理工作。
  市医疗保险管理中心(简称市医保中心)为居民医保的经办机构,负责居民医保的日常运行服务、业务管理和基金支出会计核算等具体业务工作。
  市卫生、计生部门负责城乡居民就医管理服务工作,协助做好新生儿的参保工作。
  市财政部门负责居民医保基金收入核算管理、财政补助资金的预算管理及基金运行监管。
  市审计部门负责对居民医保基金的使用和管理进行审计监督。
  市监察部门负责对市各有关单位履职情况及基金使用和管理情况进行监督。
  市教育部门具体承担全市所有学校、幼儿园在校学生、在园儿童参加居民医保的宣传、组织和筹资工作。督促各学校、幼儿园做好基金征缴、人员建档等工作。
  市民政部门、市残联具体承担全市重点优抚对象、低保户、五保户、重度残疾人等符合医疗救助条件人员(以下简称医疗救助对象)的身份确认,并协助其参加居民医保。
  市公安部门负责提供每年居民医保所需的户籍信息。
  各镇人民政府(办事处)具体承担居民医保的宣传、组织和筹资工作。督促村(社区)、财政所、人力资源和社会保障服务所(站)做好辖区内居民医保的基金征缴、人员建档等工作。
  第二章  参保管理
  第五条  参保对象:
  本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的全体城乡居民。含老年人、未成年人、自由职业人员、非正式就业人员。
  在本市居住一年以上未参加城镇职工基本医疗保险的非本市户籍人员。
  第六条  在居民医保上一个缴费期至下一个缴费期之间的出生的婴儿、退役的士兵、刑满释放、解除劳动教养的人员可以参加当年度的居民医保。
  第三章  基金筹集
  第七条  按照《江苏省新型农村合作医疗条例》和江苏省《关于建立城镇居民基本医疗保险筹资机制的指导意见》(苏政办发〔2013〕10号)的精神,根据我市上一年度城镇居民人均可支配收入的2%左右,确定我市居民医保筹资标准,其中个人缴费比例一般不超过筹资标准的20%。筹资标准每年由市人力资源和社会保障部门制定发布。
  第八条  地方财政补助部分在市财政承担20元基础上,其余部分由市、镇(办事处)两级财政按7:3比例分担。
  第九条  在园儿童、在校学生的地方财政补助部分,市管园、校由市级财政预算安排,其余的由所在镇(办事处)承担。医疗救助对象参加居民医保个人缴纳费用由各镇(办事处)承担。非本市户籍人员参加居民医保,地方财政补助部分由个人或用人单位承担。
  第十条  每年第四季度为参加居民医保集中缴费期。参加居民医保的人员凭身份证(或户口簿、参保卡)到户籍所在地或居住地的村(社区)办理参保缴费手续。非本市户籍人员凭身份证在居住地或务工地的村(社区)办理参保缴费手续。医疗救助对象由各镇(办事处)的民政科、残联统一为其办理参保手续。
  每年9月为在园儿童、在校学生参加居民医保缴费期,由幼儿园、学校负责集中办理参保缴费手续。
  未在规定时间内缴纳居民医保费的,视为中断参保,年度内不享受居民医保待遇。
  当年度出生的婴儿、退役的士兵、刑满释放、解除劳动教养的人员参加居民医保,可到户籍所在地的镇(办事处)人力资源和社会保障服务所办理参保缴费手续。
  第十一条  收缴的居民医保资金,应及时汇入财政管理专用帐户。
  不在集中缴费期收缴的居民医保资金,应于每月底之前汇入市财政管理专用帐户。市、镇(办事处)财政做好相应补助资金的配套工作。
  第十二条  建立居民医保缴费登记制度,核发居民基本医疗保险证。居民医保费的缴纳,统一使用财政监制的缴费票据。
  第十三条  实行基金征缴入库日制度。每年的12月31日为征缴入库日,各镇(办事处)必须在12月31日前将所征缴基金上缴至市财政专户。镇级财政补助资金在审核后于次年的3月31日前划入居民医保基金专户,市级财政补助资金在审核后于次年的6月30日前划入居民医保基金专户。
  第四章  基金分配和使用
  第十四条  居民医保基金实行财政专户管理制度。基金支出由市医保中心根据医疗保险进展情况编制年度预算,按月向市财政部门报送用款计划,市财政部门审核后及时拨付到市医保中心支出账户。
  第十五条  居民医保基金分为统筹基金和风险基金两部分,统筹基金占当年筹集基金总额的92%,风险调节基金占当年筹集基金总额的8%。统筹基金中,30%为门诊统筹基金,70%为住院统筹基金。
  第十六条  统筹基金支付范围
  (一)符合居民医保补偿政策的门诊医疗费用(含慢性病、特殊病补偿等费用),由门诊统筹基金支付。
  (二)居民医保补偿范围内的、由居民医保基金按比例负担的住院医疗费用,由住院统筹基金支付。
  (三)利用统筹基金结余部分设立大病补充保险基金和意外伤害保险基金。结余不足或没有结余的,在当年新增统筹基金中安排大病补充保险和意外伤害保险资金,个人无需缴纳。大病补充保险和意外伤害保险实施办法另行制定。
  第十七条  风险调节基金支付范围
  用于解决居民医保基金在特殊情况下造成的基金运行困难。
  第五章  就医管理
  第十八条  居民医保实行定点医疗机构制度。参保人员可在市人力资源和社会保障部门确定的定点医疗机构就医。鼓励参保人员在定点的一级和一级以下医疗机构就诊。
  第十九条  本市门诊
  参保人员在本市一级及一级以下定点医疗机构门诊就医,凭参保卡和身份证办理就诊和门诊费用补偿。参保的学生在全市定点医疗机构的门诊费用可享受门诊补偿。
  第二十条  本市住院
  参保人员住院时,凭参保卡和身份证在就诊医院办理住院登记。出院时凭上述材料和出院小结在就诊医院结算补偿费用。
  第二十一条  转外住院
  因病情原因需要转市外医疗机构诊治时,须履行转诊手续,费用发生后应及时办理费用补偿手续,不得拖延。危、急、重病人可先转诊,后及时补办转诊手续。转诊手续一次有效,再次转诊须重新办理。
  第二十二条  异地就医
  在异地长期居住或工作学习连续超过六个月(含六个月)的参保人员,可凭居住地社区证明(或暂住证、工作、学习证明)到市医保中心申办异地就医手续。
  异地就医的参保人员可在居住地自行选择一至三家当地医保定点医疗机构作为就诊医院,履行异地就医登记手续后,其发生的住院费用可参照本市住院政策进行补偿。
  参保人员在市外突发疾病发生的住院医疗费用,经本人申请,并提供入院前的急诊证明材料,可参照本市住院政策进行补偿。
  第二十三条  参保人员每办理一次入院、出院手续的住院治疗为一次住院。连续住院超过90天的,作另一次住院计算。参保人员在住院期间发生转外住院治疗其转院前后作两次住院。
  因特殊情况同一疾病在本市医疗机构出入院间隔15天以内的,两次住院费用可合并。如在同一级别医疗机构间出入院,起付标准按一次计算;如在不同级别医疗机构间出入院,起付标准按高一级别的计算。
  第六章  补偿待遇
  第二十四条  参保人员在规定的时间内足额缴纳居民医保费的,待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。
  第二十五条  当年度出生的婴儿、退役的士兵、刑满释放、解除劳动教养的人员参保后自缴费的次月起享受居民医保待遇。
  第二十六条  婴儿出生之日起一个月内,父母为其申请参加居民医保的,其出生之日起发生的医药费用可享受居民医保基金补偿。已通过父母享受生育保险待遇的不得重复享受。
  第二十七条  居民医保参保人员,参加城镇职工基本医疗保险的,其在当年度职工医保待遇等待期内发生的医疗费用按居民医保相关规定结算。居民医保与职工医保待遇不得重复享受。
  第二十八条  居民医保参保人员转参加城镇职工基本医疗保险,其在2010年后参加居民医保(城镇居民医保或新农合)的保龄视作城镇职工基本医疗保险保龄,保龄换算办法为一年居民医保保龄等于四个月的职工医保视同保龄。缴费年限的确定按转保时城镇职工医保规定执行。
  第二十九条  居民医保药品报销目录执行《泰州市基本医疗保险药物目录》(最新修订版),诊疗项目、服务设施执行《泰州市基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录》。具体自付比例另行确定。参保人员就医发生的符合上述目录范围内的费用纳入居民医保补偿范围。  
  第三十条  门诊统筹补偿:参保人员在一级及一级以下医疗机构就诊的符合补偿规定的门诊费用,按50%给予补偿,每人每天补偿限额40元,一个年度内最高补偿额为300元,医疗救助对象最高补偿400元。参保的学生在全市定点医疗机构的门诊费用也按上述标准补偿。
  第三十一条  住院补偿办法和标准:住院医疗费实行补偿范围内的费用超过起付标准以上按比例补偿的办法,并设定年度累计最高补偿金额。
  (一)参保人员住院医疗费用起付标准以下(含起付标准)由个人负担。起付标准:一级医院400元,二级医院600元,三级医院800元,外出转诊1100元。
  (二)范围内费用在起付标准以上按比例补偿:
  一级定点医疗机构和社区卫生服务中心的费用补偿比例为80%。
  二级定点医疗机构的费用补偿比例为65%。
  三级定点医疗机构、市外指定医院转诊的费用补偿比例为55%。
  市外非指定医院转诊的费用补偿比例为45%。
  参保学生的住院补偿比例按上述标准增加10%。
  (三)城乡居民医保年度累计住院补偿最高限额为15万元。
  第三十二条  慢性病、特殊病医疗费用补偿
  (一)参保人员患有以下疾病的门诊费用可享受慢性病补偿:
  慢性病毒性肝炎、免疫性肝炎、糖尿病合并并发症、高血压病Ⅱ期以上、慢性心衰、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、帕金森氏病、慢性溃疡性结肠炎、重症肌无力、扩张性心肌病、癫痫、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、骨髓异常增生综合症、运动神经元病、多发性肌炎、皮肌炎、银屑病、肝硬化、脑血管意外后遗症、颅内良性肿瘤、风湿性心脏病、慢性肾炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、克隆氏病。
  上述慢性病经确认后,其补偿范围内医疗费用起付段设定为400元,起付段以上补偿60%,年补偿限额4000元。参保学生的门诊补偿比例按上述标准增加10%补偿。
  (二)特殊病:恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗的病人经确认后,其门诊补偿范围内医疗费用按住院补偿规定执行。
  (三)慢性病和特殊病补偿费用累计不得超过居民医保最高补偿限额。
  第三十三条  纳入江苏省城乡居民重大疾病医疗保障范围的儿童白血病、先心病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂的补偿标准按省有关规定执行,具体由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。
  第三十四条  参保的孕产妇符合国家计划生育政策的生育医疗费用,顺产每人定额补偿1000元,剖宫产每人补偿800元。
  白内障超声乳化手术单眼补偿1000元。
  第三十五条  下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围:
  (一)综合医疗服务类
  挂号费、病历工本费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。
  (二)医技诊疗类
  尸体解剖与防腐处理、计划生育、不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目、自身免疫疾病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等、医疗鉴定及各种科研临床验证诊疗项目、正电子发射计算机断层显象(PET)、电子束CT、相机与录象监测。
  (三)临床诊(治)疗及手术项目类
  输血、属于美容类的非治疗移植、口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复、涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目、各种美容,健美项目、减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术等、特需服务类、其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。
  (四)中医及民族医诊疗类
  磁热疗法、内科病推拿、中药蒸气浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导、煎药费等。
  (五)特殊医用材料类
  属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料、自费治疗项目使用的医用材料、各种器官或组织移植的器官源或组织源。
  (六)生活服务项目和服务设施类
  电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、膳食费、文娱活动费及其他特殊生活服务费用。
  (七)其他类
  在本市非定点医疗机构就诊所发生的费用。因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、服(吸)毒、自残自杀(精神病人除外)、交通事故(有第三方责任)、境外就医、工伤、违反法律法规的其他情形等所致的医疗费用。
  第七章  基金监督管理
  第三十六条  设立市财政城乡居民医保基金专户,实行收支两条线管理,任何单位和个人不得侵占挪用。
  第三十七条  基金当年结余率严格控制在10%以内,累计结余率不超过当年筹集基金总额的20%。当年基金结余提取大病补充保险基金和意外伤害保险基金后,结余率仍超过10%或历年累计结余率超过20%,应及时调整支付比例。具体方案由市人力资源和社会保障部门另行制定。
  第三十八条  市医保中心按照总额控制的原则,制定科学合理的医疗费用结算方案,完善支付制度和风险共担机制。与定点医疗机构签定包括服务范围、服务内容、服务质量、结算办法等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。
  第三十九条  居民医保基金的收支和管理情况接受市财政、审计部门的监督。
  第四十条  居民医保基金当年出现超支时,可以动用历年滚存结余资金。
  第四十一条  在基金征缴过程中,严禁搭车收费,严禁擅自改变筹资标准,严禁发生账实不符现象,严禁截留、挤占、挪用基金。
  第四十二条  市财政年度预算安排专项工作经费,用于居民医保的日常管理、业务宣传、网络维护、工作绩效考核奖励等。
  第四十三条  对定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构、人力资源和社会保障服务所(站)等单位或个人违反相关基金管理规定的,依照《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省新型农村合作医疗条例》、《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》等法律法规予以处罚。涉及党员干部违规违纪违法行为的,由市纪检监察机关依据相关规定给予相应党纪政纪处分。情节严重,构成犯罪的,由司法机关依法追究其法律责任。
  第八章  附则
  第四十四条  本办法自2013年9月1日起实施。《靖江市新型农村合作医疗管理暂行办法》(靖合管委〔2011〕2号)和《靖江市城镇居民医疗保险暂行办法》(靖政办发〔2007〕72号)同时废止。

 
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