2012年靖江市新型农村合作医疗政策

温馨提醒：

一、请您务必在每年12月20日前到户籍所在地的村（居委、社区）办理参保手续，逾期不予办理。

二、参合卡连续使用，不再每年发卡，请您务必保管好您的参合卡，就诊时携带参合卡和身份证，以便在定点医院直接结算补偿费用。

三、如参合卡有错误或遗失，请携带身份证或户口簿，办理者身份证，到市人社局城乡居民医保处（市合管办）办理更正或补卡手续。

四、参合人员患病住院应尽可能地选择乡镇卫生院（社区卫生服务机构）或一级医疗机构诊治，大病选择本市二级医疗机构诊治，因受本市医疗条件和技术限制不能诊治的，经批准可转往上级指定医院诊治。

一、参加合作医疗的对象

1.我市行政区域内的未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的农村居民。

2.我市的幼儿园、中小学校在园、在校学生。

3.用人单位使用相对稳定或在我市居住一年以上的外来务工人员。

二、新出生婴儿和退伍士兵如何缴费

在新农合上一缴费期至下一缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵可以参加当年度的新农合。在市合管办办理本年度的参合缴费手续，自缴费的次月起享受新农合待遇。

三、新型合作医疗筹资标准

市、镇两级政府增加了补助资金。2012年的筹资标准为每人300元，其中农民缴纳60元，市、镇两级政府按每位参合人员240元进行补助。

经民政部门确定的重点优抚对象、低保户、五保户、特困户个人参合费用由各镇政府、办事处统一缴纳。

四、新型农村合作医疗费如何缴纳

1.缴费工作由各镇、办事处政府组织实施，负责征收本辖区内农民个人的合作医疗保费，缴费形式、缴费地点由各地自行确定，并指定专人负责认真做好筹资工作。各镇劳动保障所具体实施。

2.农民参合时要提供身份证或户口簿。负责筹资的工作人员要认真核对或填写参合人员登记表，以住户为单位，按照户口簿准确填写农民的姓名、性别、身份证号码、所住的村、组号，及时出具“江苏省新型农村合作医疗基金收款收据”，并正确录入参合人员信息，做到人、表、钱、卡相符，做到一个不错、一个不漏。　

3.参合农民按照本辖区政府规定，在规定的地点和时间内及时参合缴费，于当年11月20日－12月20日以前一次性缴清下一年度应由个人缴纳的费用，不能逾期不予办理。

五、如何就医及转诊手续

（一）市内住院

参合人员患病需住院时，应携带参合卡、身份证(户口簿)在就诊医院办理住院登记。出院时凭患者参保卡、身份证(户口簿)、出院小结在就诊医院结算新型农村合作医疗补偿费用，如因急病转院等特殊原因，最迟不超过7日，否则不予补偿。

（二）转外住院

1.因病情需要赴市外定点医疗机构诊治时，在市二级医院填写《靖江市新型农村合作医疗外出就诊申请表》，科主任签署意见，医院负责人批准，及时到市合管办备案。危、急、重病人可先转诊，7个工作日内补办手续。转诊手续一次有效，再次转诊需重新办理转诊手续。

2.参合农民在市外探亲时因病住院发生的医疗费用可以参照市外医疗机构补偿办法执行，但要提供村级出具的外出探亲等相关证明。 

六、在外地定居或长期在外打工者如何办理异地就医和补偿手续

在异地居住或工作学习连续超过6个月（含6个月）的人员，可申办异地就医。凭居住地社区证明、暂住证、工作或学习证明到市合管办申办异地就医手续。

参合人员可在异地居住所在地自行选择1-3家当地医保定点的公立医院作为就诊医院，经市合管办批准后方可补偿住院医疗费用。异地就医人员住院医药费用先由个人垫付，出院后一个月内凭就诊医院的出院小结、收费单位盖章的医药费用总清单、正规电脑收据、参合卡、《靖江市新型农村合作医疗参合人员异地就医申请表》、身份证或户口簿到市合管办申请报销，市合管办在7个工作日内按比例审批结付。

七、2012年本市合作医疗的补偿范围及标准

（一）补偿范围：

1.药品目录和诊疗项目执行最新的江苏省和泰州市新型农村合作医疗药物目录合作和诊疗项目，和去年相比，降低近80种药品的自付比例，增加近20种药物进入补偿目录，调整30项诊疗项目的补偿比例。

2.床位费按实补偿，但每天不超过30元的标准；

3.200元以上的普通材料、体内植入材料、内固定材料、支架、心脏起搏器、瓣膜等贵重材料按50%列入补偿范围；

4.护理费、诊疗费按实补偿，但每天不超过10元的标准；

5.核磁共振、内窥镜检查、DSA造影、χ刀、γ刀、介入治疗、高压氧仓治疗、射频消融、烫（烧）伤等肢体植皮、修复手术、危重病症监护等费用按50%列入补偿范围；

6.CT、直线加速器放疗、血液透析、超过200元以上的检查、检验费用按70%列入补偿范围。

（二）补偿标准：

1.门诊补偿标准：年度最高补偿300元，医疗救助人员最高400元。

参合人员在一级医疗机构和社区卫生服务机构就诊的符合补偿规定的门诊费用，每次按40%给予补偿，但每人每天补偿限额40元。参合学生可在全市定点医疗机构的门诊就诊补偿。

2.住院补偿标准：

（1）起付线：参合人员住院医疗费用实行起付标准，起付费用由个人负担。起付标准为：一级医院400元，二级医院600元，三级医院800元，外出转诊医院800元。

（2）封顶线：住院医药费补偿每人每年度累计最高补偿限额为10万元。 

（3）补偿比例：在起付标准以上最高限额以下符合新型农村合作医疗补偿范围的按以下比例补偿：一级定点医疗机构和社区卫生服务中心的费用补偿比例为80%；二级定点医疗机构的费用补偿比例为65%；三级定点医疗机构、外出转诊的费用补偿比例为50%；经市合管办批准的到市外非定点医疗机构就诊的补偿比例为40%，不享受二次补偿待遇；参合学生、享受医疗救助对象的住院补偿比例上升10%。符合医疗救助的参合人员，必须提供由市民政部门出具的低保证、五保证及因重大疾病造成家庭困难的特困证明等相关证明。

3.单病种收费与定额补偿标准。

参加新型农村合作医疗的孕产妇， 顺产每人定额补偿300元，剖宫产每人补偿600元。出生1个月内的新生儿发生的住院医药费用，由其母亲申请经市合管办批准后按规定进行补偿。

白内障超声乳化手术患者每人每只眼补偿1000元。

八、新农合慢性疾病种及医疗费用补偿规定

一类慢特病：肝硬化（失代偿期）、慢性心功能不全II级及以上、心脏瓣膜置换术后、慢性阻塞性肺病中度（II级）及以上、难治性肾病综合征、慢性肾功能不全失代偿期及以上、脑性瘫痪、耐药性结核病、血友病；

二类慢特病：胰岛素依赖型糖尿病、III期高血压、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病；

三类慢特病：恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗。

患有以上慢特病的参合人员，需向市合管办提出慢特病门诊补偿申请，按要求提供相关资料并填写《靖江市城乡居民医疗保险慢性病特殊病种门诊补偿申请表》。目前采用集中补偿的方式补偿。参合人员凭慢特病种门诊发票、就诊病历在11月、12月、次年1月份前至市合管办办理补偿。

补偿方法按住院补偿规定执行，并设定慢特病种最高补偿限额。一类慢特病年限额2000元；二类慢特病年限额4000元，三类慢特病年限额10000元，患多种慢特病按照高类别病种补偿。患者慢特病门诊补偿费用和住院补偿费用累计不得超过新农合最高补偿限额。

参加新农合的学生、医疗救助人员的补偿比例按上述标准增加10%补偿。

九、新农合不予支付的诊疗服务项目

（一）新型农村合作医疗基金不予支付的诊疗服务项目：

1.综合医疗服务类

挂号费、病历工本费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。

2.医技诊疗类

尸体解剖与防腐处理、计划生育、不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目、自身免疫疾病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等、医疗鉴定及各种科研临床验证诊疗项目、正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、相机与录象监测。

3.临床诊（治）疗及手术项目类

输血、属于美容类的非治疗移植、口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复、涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目、各种美容，健美项目、减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术等、特需服务类、其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4.中医及民族医诊疗类

磁热疗法、内科病推拿、中药蒸气浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辨证施膳指导、煎药等。

5.特殊医用材料类

属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料、自费治疗项目使用的医用材料、各种器官或组织移植的器官源或组织源。

6.生活服务项目和服务设施类

电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、膳食费、文娱活动费及其他特殊生活服务费用。

7.其他类

因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、服（吸）毒、自残自杀（精神病人除外）、交通事故（有第三方责任）、工伤、违反法律法规的其他情形等所致的医疗费用。

（二）有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：

1.使用新型农村合作医疗基本药物目录之外药品的费用； 

2.无有效转院手续的住院治疗或在非定点机构就诊后所发生的住院医疗费用（急诊急救者除外）；

3.与疾病无关的检查费、治疗费及处方药品与诊断不符的药品费用。